Nous vous invitons à compléter le formulaire ci-dessous afin de permettre au Comité Médical Stratégique d'instruire le dossier.
Veuillez noter que certains champs sont obligatoires(*) tandis que d'autres sont optionnels. Aussi, il est nécessaire de compléter l'ensemble des éléments en une seule fois. Nous vous conseillons donc de préparer l'ensemble des éléments puis de compléter le formulaire.
En plus des informations transmises par vos soins, certaines informations seront fournies directement par les Directions du Groupe Vivalto Santé concernées.
Nom de l'établissement*
Nom Directeur Général d'Établissement (DGE)*
Adresse e-mail DGE
Nom Directeur Général de Territoire (DGT)*
Adresse e-mail DGT
Motivation à rejoindre le programme ACE* :
Spécialité*
Nom praticien 1*
Prénom praticien 1*
Nom praticien 2
Prénom praticien 2
Nom praticien 3
Prénom praticien 3
Nom praticien 4
Prénom praticien 4
Nom praticien 5
Prénom praticien 5
Nom praticien 6
Prénom praticien 6
Nom praticien 7
Prénom praticien 7
Nom praticien 8
Prénom praticien 8
Nom praticien 9
Prénom praticien 9
Nom praticien 10
Prénom praticien 10
Certification HAS de l'établissement* Haute Qualité des soins - Certif. avec mentionQualité des soins confirmée - CertifiéQualité des soins à améliorer - Certif. sous cond.Qualité des soins insuffisante - Non certif.
Accréditation HAS en équipe* OuiNon
Existence de contentieux grave connu par le Directeur* OuiNon
Respect de la réglementation* OuiNon
Description du projet médical de l'équipe* :
En quoi l'organisation des soins (protocoles, permanence des soins, astreintes, …) est-elle commune à l'équipe ?* :
Joindre fichiers illustratifs liés à l'organisation des soins :
(Type : jpg,jpeg,png,doc,xls,xlsx,ppt,pptx,pdf - 2 Mo max. par fichier)
Cette analyse sera réalisée par les différentes Directions du Groupe en collaboration avec la Direction médicale.
Pour les champs ci-dessous, merci de préciser le nom des praticiens concernés dans l'équipe.
Enseignement, formation de pairs et/ou équipes paramédicales, programme de fellowship, accueil d'internes : Nom sociétés savantes et commissions : Interventions lors de congrès (symposiums, tables rondes, communications orales, porters, …) :
Éléments additionnels qui vous semblent utiles afin de permettre au groupe Vivalto Santé d'évaluer au mieux votre candidature :
Joindre fichiers additionnels :
Je comprends et j'accepte que mes données soient réutilisées pour apporter une réponse à ma demande de contact. Les données ne seront pas utilisées à des fins commerciales conformément à notre politique de confidentialité.*
Svp prouvez que vous êtes un humain en sélectionnant La Maison.
Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé géré par Vivalto Santé dans le but de vous recontacter suite à votre message. Les informations sont conservées pendant 24 mois et sont destinées exclusivement à Vivalto Santé. Conformément à la loi "RGPD", vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant : dpo@vivalto-sante.com
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